Стеноз позвоночного канала — это хроническкий процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия костными, хрящевыми и мягкоткаными структурами, с вторжением их в пространства, занимаемые нервными корешками и спинным мозгом. Сужение позвоночного канала, вызываемое грыжами диска, которые приводят к острой компрессии нервно-сосудистых структур к стенозу обычно не относится.
Стеноз позвоночного канала является заболеванием, включает сочетание сужения позвоночного канала согласно либо компьютерной томографии (КТ), либо магнитно-резонансной томографии (МРТ) либо рентгенографии позвоночника (спондилографии) и характерных клинических симптомов. При проведении МРТ лицам старше 60 лет отмечено, что 21 % из них имел рентгенологические признаки сужения позвоночного канала на поясничном уровне. Лишь треть (33 %) предъявляли характерные для стеноза жалобы

Классификация стенозов позвоночного канала

По анатомическим критериям различают
- центральный стеноз — уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12 мм — относительный стеноз, 10 мм и меньше — абсолютный) либо площади позвоночного канала (до 100 мм² — относительный стеноз, 75 мм² и менее — абсолютный стеноз)
- латеральные стенозы — сужение корешкового канала и межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее
По этиологии различают
- врождённый или идиопатический стеноз; ахондроплазию
- приобретённый стеноз
- комбинированный стеноз — любое сочетание врождённого и приобретённого стеноза
Причины стеноза позвоночного канала

Позвоночный канал образован дужками и телами позвонков, а также плотными связками, соединяющими позвонки друг с другом. Между спинным мозгом и стенками позвоночного канала расположено пространство, заполненное рыхлой жировой клетчаткой и спинномозговой жидкостью. Наличие этого пространства позволяет организму компенсировать незначительное сужение позвоночного канала без развития неврологических осложнений. Однако прогрессирующее стенозирование позвоночного канала неизбежно приводит к компрессии спинного мозга и (или) нервных корешков, что сопровождается появлением неврологической симптоматики.
Стеноз позвоночного канала чаще всего отмечается на поясничном уровне. Сужение просвета позвоночного канала может быть обусловлено развитием грыжи межпозвоночного диска, опухоли, травматическим повреждением, утолщением желтой связки, артрозом фасеточных суставов, ростом остеофитов, протрузией дисков, спондилолистезом и некоторыми другими причинами.
Врождённый стеноз обусловлен анатомическими особенностями строения позвоночника у человека и проявляется:

- укорочением дуги позвонков
- ахондроплазией (увеличение толщины дуги позвонка, укорочение ножки и уменьшение высоты тела позвонка)
- хрящевой и фиброзной диастематомиелией
В этом случае симптомы стеноза позвоночного канала появляются в более молодом возрасте.
Причины возникновения приобретённого стеноза различны. Основными являются:

- деформирующий спондилоартроз с гипертрофией межпозвонковых суставов, образованием краевых остеофитов
- оссифицированные грыжи межпозвонковых дисков
- гипертрофия и оссификация жёлтой связки
- болезнь Форестье (диффузный идиопатический гиперостоз ревматоидной природы)
- болезнь Бехтерева
- спондилолистез дегенеративно-дистрофического генеза
- ятрогенный стеноз — образование субарахноидальных спаек и/или послеоперационных рубцов
- «стальной стеноз» — внедрение металлических конструкций в просвет позвоночного или радикулярного канала
Центральный стеноз возникает за счёт патологических процессов в анатомических структурах формирующих позвоночный канал (в частности межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах, жёлтой связке, задней продольной связке), в котором содержатся спинномозговой мешок с включенными в него нервными корешками.
Латеральный стеноз может возникать в одной или нескольких из трёх анатомических зон: зоне входа (латеральном рецессусе), средней зоне и зоне выхода (межпозвонковом отверстии).
Латеральный рецессус ограничен:
- сзади — верхним суставным отростком позвонка
- медиально — мешком твёрдой мозговой оболочки
- латерально — ножкой позвонка
- каудально — телом позвонка
- рострально — межпозвонковым диском
В норме высота латерального рецессуса составляет 5 мм. Уменьшение его размера до 3-4 мм определяется как стеноз. В большинстве случаев стеноз латерального рецессуса вызывается либо гипертрофией верхнего суставного отростка позвонка либо заднелатеральной грыжей межпозвонкового диска.
Средняя зона ограничена:
- сзади — межпозвонковым суставом
- сверху — ножкой позвонка
- спереди — телом позвонка
- медиально — собственно позвоночным каналом.
Сужение средней зоны и соответственно компрессия корешка могут возникать при спондилолистезе и ротационных деформациях.
Межпозвонковое отверстие ограничено
- сверху и снизу — ножками соседних позвонков
- спереди — телами соседних позвонков и находящимся между ними межпозвонковым диском
- сзади — межпозвонковым суставом и латеральной частью жёлтой связки
В норме высота межпозвонкового отверстия составляет 20-30 мм, ширина 8-10 мм, площадь от 40 до 160 мм². Снижении высоты межпозвонкового отверстия менее 15 мм трактуется как его стеноз (в сочетании с клиническими признаками поражения нервного корешка)
Стеноз межпозвонкового отверстия чаще встречается в нижнем поясничном отделе, ингда встречается стеноз позвоночного канала в шейном или грудном отделе позвоночника.
Патогенез стеноза позвоночного канала

Патофизиологические механизмы, вызывающие развитие характерных жалоб, обусловлены сочетанием трёх групп факторов — повышения эпидурального давления, асептического воспаления и ишемии.
Возникновение каждого из них обусловлено хроническим сдавлением нервно-сосудистых структур позвоночного канала.
За счёт хронической компрессии возникает несоответствие кровотока к нервным структурам позвоночного канала. Уровень поступающей крови снижается и соответственно возникает ишемия нервного корешка (при латеральном стенозе) и конского хвоста (cauda equina) (при центральном). При комбинированном стенозе наблюдается сочетание ишемии как конского хвоста так и нервного корешка. Отмечено, что явления ишемии вызывают процессы демиединизации, образование спаек между мягкой и арахноидальной мозговыми оболочками, развитие интерстициального фиброза и рубцово-спаечного эпидурита Потребность в кислороде возрастает при усилении биохимических процессов. Этим объясняется тот факт, что жалобы на боли в спине и/или ногах, слабость при стенозе позвоночного канала возникают при ходьбе.
Несоответствие объёма нервно-сосудистых структур объёму позвоночного канала вызывает повышение эпидурального давления и как следствие вызывает возникновение воспалительного процесса. Эпидуральное давление повышается при ходьбе, что вызывает продукцию эктопических нервных импульсов и проявляется возникновением болевых ощущений.
Особенностью патогенеза позвоночного канала является зависимость его объёма от положения тела. Когда человек приседает, поясничный лордоз выпрямляется или кифозируется, суставные отростки расходятся, увеличивается просвет межпозвонкового отверстия, освобождая сдавленные кровеносные сосуды, что приводит к восстановлению нормального кровотока, а значит, и питания ишемизированных невральных элементов. При сгибании высота межпозвонкового отверстия увеличивается на 12 %, при разгибании уменьшается на 15 %. Этим объясняется характерная жалоба, которая состоит в регрессе боли вплоть до полного исчезновении при присаживании, нагибании. Более того, на основании этого симптома проводят дифференциальную диагностику между нейрогенной (при стенозе позвоночного канала) и сосудистой перемежающейся хромотой. Так, при нейрогенной перемежающейся хромоте в отличие от сосудистой человек может достаточно долго работать на велотренажере, не испытывают жалоб при длительном вождении автомобиля.
Стеноз позвоночного канала как следствие остеохондроза

Наиболее часто приобретённый стеноз позвоночного канала является последней 4-ой стадией остеохондроза позвоночника. Её возникновение характеризуется тем, что на фоне нестабильности позвоночно-двигательного сегмента (3-я стадия остеохондроза) развиваются компенсаторные процессы направленные на его стабилизацию. К ним относятся разрастание костной ткани в виде остеофитов, артроз межпозвонковых суставов. Межпозвонковые суставы ограничивают как позвоночный канал, так и зоны входа нервного корешка, промежуточную зону и межпозвонковое отверстие. Соответственно разрастание межпозвонковых суставов приводит к сужению вышеуказанных анатомических образований и соответственно к развитию стеноза.
Симптомы стеноза позвоночного канала

Сужение позвоночного канала приводит к компрессии и раздражению нервных корешков. Это может стать причиной боли и нарушения функции нервов. При стенозе уменьшается доставка кислорода и питательных веществ к спинному мозгу. Во время физической активности, например ходьбы или бега, нервные клетки спинного мозга нуждаются в повышенной доставке кислорода и питательных веществ. Однако при стенозе позвоночного канала этого не происходит, так как объёмная скорость кровотока не может возрастать пропорционально потребности нервных клеток в связи с повышенным внутритканевым давлением в позвоночном канале, вызывающем сдавливание кровеносных сосудов. Ишемия спинного мозга приводит к возникновению боли и слабости в конечностях.
Наиболее часто при стенозе позвоночного канала пациенты предъявляют жалобы на боли, тяжесть и слабость в ногах и поясничной области, возникающие при ходьбе или длительном стоянии. После отдыха эти симптомы, как правило, исчезают. Данный симпатокомплекс получил название нейрогенной перемежающейся хромоты, по аналогии с перемежающейся хромотой при сосудистых заболеваниях нижних конечностей.
При исследовании группы больных со стенозом позвоночного канала на поясничном уровне отмечено, что ведущими жалобами являются:
- боль в спине и пояснице - люмбалгия (95 %)
- синдром нейрогенной перемежающейся хромоты (91 %)
- радикулярная боль в одной или двух ногах (71 %)
- Симптомы натяжения (Лассега, Вассермана и др.) 75%
- слабость в одной или двух ногах (33 %)
- Нарушение чувствительности в ногах 63%
- Парезы в ногах 59%
- Ишиалгия (боль в ноге) 54 %
- Гипотрофия мышц нижних конечностей 43%
- Нарушения чувствительности в аногенитальной зоне 21%
- Крампи икроножных мышц 20%
- Нарушение функции тазовых органов 14%
У больных, которые отмечали сочетание боли в ноге и пояснице 70 % отмечали одинаковую интенсивность боли в ноге и пояснице, у 25 % преобладала боль в ногах. В 58 % случаев боль имелась в одной ноге и в 42 % она была двусторонней. У большинства больных отмечалась радикулопатия нескольких нервных корешков. В основном боль при стенозе позвоночного канала распространяется в дерматомах L5(91 %) и SI(63 %), реже в дерматомах L1-L4(28 %).
Нейрогенная перемежающаяся хромота является патогномоничным симптомом стеноза позвоночного канала, позволяющим ещё до проведения дополнительных методов обследования предположить наличие стеноза позвоночного канала. Для неё характерно появление боли при ходьбе, которая регрессирует при присаживании либо наклонении туловища вперёд. После этого человек снова может пройти определённую дистанцию до появления болезненных ощущений. В положении сидя больной может выполнять любую работу (велотренажёр, вождение автомобиля) без возникновения боли. Интенсивность нейрогенной перемежающейся хромоты оцениваается в расстоянии (метрах), которое может пройти человек до появления боли.
Диагностика стеноза позвоночного канала

Диагноз стеноза позвоночного канала может быть установлен на основании сочетания клинических жалоб и сужения просвета позвоночного канала соответственно данным дополнительных методов исследования.
Сужение позвоночного канала (переднезадний размер менее 12 мм) может быть выявлено согласно магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии и рентгенографии (спондилографии) пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Рентгенография - это безболезненный метод исследования, позволяющий визуализировать костные образования при помощи рентгеновских лучей. При стенозе позвоночного канала, обусловленного дегенеративными изменениями, при рентгенологическом исследовании могут быть выявлены такие симптомы как уменьшение высоты межпозвонковой щели, остеофиты, гипертрофия фасеточных суставов, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента при проведении функциональных проб (сгибание и разгибание). Рентгегнография позволяет выявить также переломы позвоночника, опухоли позвонков, некоторые инфекционные поражения позвоночника. Однако при данном методе исследования не визуализируются мягкие ткани, поэтому для точного диагноза необходимо проведение магнитно-резонансной томографии.
Магнитно-резонансная томография - это безболезненный, совершенно безопасный метод исследования, основанный на использовании радио-магнитных волн для получения изображения внутреннего строения тела. При МРТ изображение представлено в виде серии продольных и поперечных срезов. При этом методе исследования легко диагностируются любые патологические изменения мягких тканей, в том числе спинного мозга и нервов. При помощи МРТ можно также выявить дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, гипертрофию фасеточных суставов, стеноз позвоночного канала, грыжу диска.
При компьютерной томографии исследование проводится при помощи рентгеновских лучей, а информационные данные обрабатываются при помощи компьютера. Изображения получаются представленными в виде серии срезов, так же как при МРТ. Данное исследование является оптимальным для выявления таких состояний как гипертрофия фасеточных суставов, костных шпор, дегенеративных изменений костной ткани. Для облегчения визуализации мягких тканей компьютерная томография часто комбинируется с миелограммой.
Лечение стеноза позвоночного канала

Лечение стеноза позвоночного канала может быть консервативным и оперативным.
Консервативное лечение стеноза позвоночного канала

Консервативное лечение включает в себя назначение анталгических, сосудистых, противовоспалительных препаратов. При умеренно выраженных симптомах стеноза позвоночного канала эффективно консервативное лечение, которое включает в себя медикаментозную терапию, физиотерапию, массаж, а также эпидуральное введение стероидов. Последний метод заключается во введении растворов глюкокортикоидных гормонов (кеналог, дипроспан) в перидуральное пространство в области стенозирования позвоночного канала. Эффект глюкокортикоидов основан на уменьшении болевого синдрома за счет уменьшения воспаления и местного отека в области компрессии нервных структур. Часто глюкокортикоидные гормоны используются в сочетании с местными анестетиками, которые быстро снимают боль, однако действуют достаточно кратковременно. Наоборот, эффект глюкокортикоидных гормонов развивается достаточно медленно, а продолжительность действия составляет 2-4 недели. Эпидуральное введение стероидов оказывается эффективным только у 50% пациентов. В то же время при данном методе лечения могут возникать осложнения, поэтому он используется лишь при неэффективности других методов консервативной терапии.
Консервативное лечение стеноза позвоночного канала является недостаточно эффективным в лечении стеноза позвоночного канала, так как приводит к улучшению самочувствия только у 32-45 % больных.
Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала

Хирургическое лечение стеноза позвоночного канала имеет ряд особенностей.
Во-первых имеется несколько типов операций применяемых при стенозе.
К ним относятся:

  • декомпрессивная ламинэктомия
  • установка стабилизирующих систем
  • установка систем межостистой фиксации

Во-вторых стеноз позвоночного канала часто сочетается с другими видами патологии позвоночника, такими как нестабильность и грыжи межпозвонковых дисков.
Декомпрессивная ламинэктомия

Декомпрессивная ламинэктомия включает в себя резекцию структур, которые приводят к сдавлению нервного корешка и/или конского хвоста (cauda equina) задним доступом, а именно остистого отростка. дуг позвонков, жёлтой связки, межпозвонковых суставов.
В историческом аспекте декомпрессивная ламинэктомия была первым типом операций, применяемых для лечения стеноза позвоночного канала.
В то же время проведение декомпрессивной ламинэктомии имеет целый ряд недостатков, которые приводят к её недостаточной эффективности. Так вследствие данной операции происходит удаление тех структур, которые формируют третью опорную колонну позвоночника по Денису или вторую опорную колонну позвночника по Holdsworth. Результатом в большом количестве случаев становится развитие нестабильности позвоночника, что приводит к неудовлетворительным результатам лечения, синдрому неудачно оперированного позвоночника. Различные источники указывают на 13-43 % риск развития нестабильности после проведения декомпрессивной ламинэктомии. Так, проведя анализ своего клинического материала, накопленного в течение 27 лет, пионер изучения стеноза позвоночного канала Хенк Вербист отметил, что количество отличных и хороших результатов после проведения декомпрессивной ламинэктомии составляет 68 %. В другом исследовании был произведен опрос 119 больных со стенозом позвоночного канала, оперированных методом декомпрессивной ламинэктомии, и средним катамнезом в 4,6 года. 37 % больных оценивали своё состояние после операции как «значительно лучше», 29 % — «несколько лучше», 17 % — «без изменений», 5 % — «несколько хуже», 12 % — «значительно хуже». Также было отмечено, что количество неудовлетворительных результатов возрастает с течением времени. Недостаточная эффективность декомпрессивной ламинэктомии, вследствие развития нестабильности позвоночника, привела к её дополнению во многих случаях стабилизирующими операциями.
Стабилизирующие операции при стенозе позвоночного канала

Сторонники фиксации позвоночника после ламинэктомии ссылаются на биомеханические данные. Обнаружено, что ламинэктомия приводит к увеличению объёма движения при флексии на 16 % (Р<0.05), экстензии на 14 % (Р<0.04) аксиальной ротации на 23 % (Р<0.03). При флексии натяжение фиброзного кольца диска после интерламинарной декомпрессии увеличивается на 20 %, а после ламинэктомии на 130 %.
Дополнение декомпрессивной ламинэктомии системами стабилизации (передними или задними) значительно улучшило результаты хирургического лечения стеноза позвоночного канала.
В то же время применение стабилизирующих систем не лишено недостатков. Кроме возможных осложнений, во время их установки, возникают нарушения биомеханики соседних со стабилизируемыми позвоночно-двигательных сегментов, которые проявляются их гипермобильностью[26]. Это в свою очередь приводит к развитию, так называемой «болезни смежного уровня». Она включает в себя развитие спондилолистеза, стеноза позвоночного канала, переломов, сколиоза.
Недостаточная эффективность декомпрессивной ламинэктомии за счёт развития нестабильности позвоночника, развитие «болезни смежного уровня» при дополнении декомпрессии установкой стабилизирующих систем привело к поиску альтернативных методов хирургического лечения стеноза позвоночного канала.
Системы межостистой фиксации

Концепция динамической динамической стабилизации основываться на том, что пусковым механизмом стеноза позвоночного канала является уменьшение высоты межпозвонкового диска вследствие дегенеративных изменений, что в свою очередь, обусловливает перераспределение осевой нагрузки с передних опорных столбов (по Денису) на задние (до 70 %). Использование динамической межостистой фиксации обеспечивает снижение нагрузки на задние опорные столбы и расширение площади позвоночного канала, что способствует уменьшению или исчезновению люмбалгического синдрома, обусловленного фасет-синдромом.
Техника установки систем межостистой динамической фиксации заключается в проведении задней декомпрессии (системы Cophlex, DIAM, WALLIS), с последующей установкой в межостистый промежуток имплантатов, которые с одной стороны восстанавливают заднюю опорную колонну (по Денису) позвоночника, а с другой сохраняют возможность сгибания и разгибания как в оперируемом так и в смежных позвоночно-двигательных сегментах.
Эффективность оперативных вмешательств по поводу стеноза позвоночного канала, в которых совмещены микрохирургическая декомпрессия и динамическая межостистая стабилизация, составляет 87 %, они позволяют значительно сократить сроки восстановления трудоспособности.
Особенностью систем межостистой динамической фиксации является возможность осуществление как сгибания, так и разгибания в позвоночно-двигательном сегменте, что предотвращает развитие у больных «болезни смежных уровней».
При установке имплантатов в межостистый промежуток также уменьшается нагрузка на межпозвонковые суставы, происходит аксиальная декомпрессия еорешков вследствие увеличения высоты межпозвонковых отверстий. Уменьшение нагрузки на суставы способствует релаксации связочного аппарата.
Противопоказанием к применению межостистой динамической стабилизации является нестабильность в позвоночно-двигательном сегменте. Поскольку они стабилизируют лишь задние опорные столбы (по Денису), то их лечебный эффект при данной патологии оказывается недостаточным.
На данный момент в медицине используются следующие системы межостистой динамической фиксации — Coflex (Co-promotes flexion) — синоним U-имплантат, DIAM (Device for Intervertebral Assisted Motion), Wallis (Wall Inter Spinously placed), X-Stop (eXtension Stop), In-Space и Aperius.
Особенности хирургического лечения стеноза сочетающегося с нестабильностью

При сочетании стеноза позвоночного канала с нестабильностью позвоночника применение лишь декомпрессии или систем межостистой динамической фиксации неприемлемо, так как вызовет нарастание нестабильности и ухудшение самочувствия больного.
При нестабильности в сочетании со стенозом позвоночного канала методом выбора является применение стабилизирующих систем (как передних, так и задних)
Особенности хирургического лечения стеноза позвоночного канала в сочетании с межпозвонковыми грыжами
Сужение позвоночного канала приводит к тому, что появление даже небольшой по размерам протрузии межпозвонкового диска переводя состояние субкомпенсации в декомпенсации. Резкое нарастание клинических проявлений, вызванных грыжей межпозвонковых дисков свидетельствует о сочетании её с сужением позвоночного канала.
Данное сочетание требует проведения микродискэктомии, особенностью которой является широкая резекция костных структур (межпозвонкового сустава, полудуги позвонка) вызывающих сужение позвоночного канала.
В период реабилитации используется физиотерапия и рефлексотерапия.